Las oficinas de los médicos de los Estados Unidos pueden perder hasta US$ 125 millones anuales debido a la negación de factura por reclamos de montos y la dificultad para navegar en el laberinto del sistema de facturación y cobros que actualmente hay impuesta en EEUU.
Debido a la inmensa carga puesta sobre ellos, por parte de abogados y compañías de seguros, muchos médicos están vendiendo sus consultorios privados a grandes consorcios de hospitales para ayudar así a aliviar los problemas de facturación con las compañías de seguros.
Sin embargo, la solución para mejorar la eficiencia y precisión de la facturación y las cobranzas no radica en la consolidación, según el Dr. Karun Philip, el cual es el presidente y cofundador de Tranquilmoney. “El uso de la Big Data podría ayudar a reducir los reclamos de los seguros por montos incorrectos y aumentar por ende los ingresos de las practica medica”.
Pero el lado de los médicos es solo un lado de la moneda, la otra parte de la historia, es cuánto está perdiendo el estado, por culpa de aquellos médicos que pretenden aprovecharse de las compañías de seguros, el fraude les cuesta a los pagadores de servicios de salud de Estados Unidos, casi 68.000 millones de dólares anuales.
Los expertos creen que entre el 3 % y el 10% del gasto anual del país de unos 3 billones de USD está relacionado con el fraude. La mayoría de los rechazos de reclamos de atención médica se debe a fraude o sospecha de este, a través de procedimientos innecesarios que se realizan o facturación por servicios incensarios también cobrados.
En 2016 estos casos representaron el 46% de los casos de fraudes a proveedores, el caso más alto de cualquier categoría de fraude en los Estados Unidos.
Si bien el tipo de fraude al proveedor existe, también hay fraudes no intencionales y reclamaciones denegadas. Todo esto perjudica los resultados económicos de la práctica privada de la medicina.
La Asociación Médica Estadounidense (AMA) estima que, desde el 2010 más de US$ 43.000 millones podrían haberse ahorrado si las aseguradoras hubieran pagado las reclamaciones correctamente.
Las aseguradoras por su parte creen que están controlando los costos; sin embargo, las denegaciones de reclamos médicos son más costosas para aquellos que practican la medicina privada de manera honesta, disminuyendo así los incentivos para trabajar en este campo.
Según el Dr. Philip, el adaptar la industria de la salud con la tecnología Big Data y el análisis predictivo derivado de ella misma, tendrá un efecto sistemático no solo reduciendo el fraude a la atención médica, sino también reduciendo las negaciones de los reclamos médicos, lo que a su vez se encargará de reducir los costos, mejorar la atención al paciente y hacer las practicas medicas privadas más rentables.
“El análisis de Big Data puede encontrar patrones de datos tales como las causas de los rechazos de reclamos de seguro, las estrategias a seguir y así sucesivamente… Esto ayudaría a los proveedores a presentar reclamos más precisos tan a menudo como sea posible, lo que permitirá que el número de intervenciones manuales sea menor y más productivo” Expresa el Dr. Philip.
Este a su vez menciona que los macro datos también podrían ayudar a que el proceso de facturación sea más simple y preciso. Con frecuencia los proveedores de atención médica no cuentan con los recursos necesarios para tener todos los datos que necesitan cuando tratan a un paciente.
El uso del análisis predictivo por medio del Big Data podría permitir a estos saber que procedimiento son medicamente necesarios, así como aquellos procedimientos que fueron realizados con éxito anteriormente por otro médico, y agilizar el proceso de facturación para que se presenten reclamos más precisos de ser necesarios.
El objetivo final de usar la Big Data en el área de la salud seria disminuir los errores médicos y eliminar la duplicación de pruebas o procedimientos, lo que reduce el rechazo de reclamos e incluso el fraude no intencional.
